IZMEĐU ZAKONA I KOCKANJA SA ŽIVOTOM

                                 

                                                             

                         

 Ovim blogom, želeo bih da skrenem pažnju i pojedince koje ova tema zanima, nateram na razmišljanje zašto smo jedina država koja nema jasno definisanu zakonsku regulativu u oblasti hitne medicinske pomoći. Zakon o zdravstvenoj zaštiti i svi podzakonski akti, zavode za hitnu pomoć prepoznaju jedino kao zdravstvenu ustanovu na primarnom nivou zdravstvene zaštite. Uredba o planu mreža zdravstvenih ustanova definiše sledeće

Član 4.

" Zdravstvenu delatnost na primarnom nivou zdravstvene zaštite obavlja dom zdravlja, apotekarska ustanova i zavod (zavod za zdravstvenu zaštitu studenata, zavod za zdravstvenu zaštitu radnika, zavod za urgentnu medicinu, zavod za gerijatriju i palijativno zbrinjavanje, zavod za dentalnu medicinu, zavod za plućne bolesti i tuberkulozu i zavod za kožne i venerične bolesti)."

Član 13.

Zavod za urgentnu medicinu obavlja hitnu medicinsku pomoć na mestu medicinske hitnosti, u Zavodu za urgentnu medicinu, tokom prevoza obolelih i povređenih u odgovarajuću zdravstvenu ustanovu radi definitivnog zbrinjavanja i lečenja.

Zavod za urgentnu medicinu obavlja i hitan sanitetski prevoz akutno obolelih i povređenih lica u druge odgovarajuće zdravstvene ustanove, vrši prevoz nepokretnih, ograničeno pokretnih pacijenata i pacijenata na dijalizi, ako ova delatnost nije obezbeđena preko druge zdravstvene ustanove, kao i snabdevanje lekovima koji se daju u hitnim slučajevima.

Zavod za urgentnu medicinu obavlja i sanitetski prevoz koji nije hitan, kada je opravdan i medicinski neophodan, u skladu sa propisima kojima se uređuje obavezno zdravstveno osiguranje.

Zavod za urgentnu medicinu osniva se za teritoriju jedne ili više jedinica lokalne samouprave.

Ako ste primetili, hitna medicinska pomoć se spominje samo na kratko, i nigde nije jasno definisano šta ona podrazumeva. Kako hitna medicinska pomoć podrazumeva prehospitalno zbrinjavanje pacijenta, ovde dolazi do konfuzije. Svi zakoni, uredbe i podzakonski akti koji postoje u RS, propisuju postupke hospitalnog zbrinjavanja. Nigde nije predviđeno i zakonski propisano na koji način se vrši prehospitalno zbrinjavanje, a uvek moramo imati na umu da je u urgentnim situacijama, pacijentima potrebna životna potpora kako bi izdržali i preživeli do konačnog, hospitalnog zbrinjavanja. Strogim tumačenjem ove uredbe, hitna pomoć bi se mogla protumačiti i kao transportno preduzeće zaduženo za prevoz pacijenata. Upravo tu nastaje jedan od mnogih vakuma između zakona i pružanja hitne medicinske pomoći. Sve što se preduzme, ili ne preduzme, može se tumačiti po potrebi nadležnih. Od gradskog zavoda za hitnu medicinsku pomoć Beograd sam dobio jedan dopis gde su odgovarajući na moja pitanja između ostalog naveli par stvari:

1. Odgovori na postavljena pitanja pod 1, 4, 8 i 10 zahteva, sadržani su u algoritmu vanbolničkog zbrinjavanja urgentnih stanja iz 2019. godine, koji je izdat od strane Republičke stručne komisije za oblast urgentne medicine Ministarstva zdravlja Republike Srbije i može se dobiti od tvorca tog dokumenta. Treba istaći da algoritam predstavlja preporuku i nije obavezujući. 

2. Norveški indeks urgentnog zbrinjavanja koji se može naći na internetu, a u kojem embolija pluća nije posebno izdvojena, takođe predstavlja uputstvo, odnosno preporuku, pa prema tome nije obavezujuća.

3. Simptomi koji su navedeni pod tačkom 5 zahteva (povraćanje, nesvestica, preznojavanje, odjednom se srušila, ne može da ustane, mumla, nema snage da priča) od kojih su pojedini sadržani u indeksu urgentnog zbrinjavnja, mogu da predstavljaju urgentno stanje, ali konačnu stručnu procenu o tome donose naši lekari.

4. Na kraju treba istaći da ne postoje dokumenti na osnovu kojih ćete dobiti odgovore na pitanja koja se tiču stručne procene urgentnog stanja.

Jednom rečju, šta god da odluče i urade, lekari hitne pomoći zakonski nisu odgovorni jer ne postoji zakon koji reguliše njihove postupke kao obavezne. Čak i ako ne postupe po preporuci iz protokola za prehospitalno zbrinjavanje, a pacijent umre, lekar nije odgovoran jer protokol je samo preporuka, po njihovom tumačenju. Izbegavam da u ovo mešam moju ličnu bitku, ali moram spomenuti iako mnogi znaju. Moja supruga je preminula od trombne embolije pluća. Iako je lekar u dijagnozi konstatovao suspektnu emboliju pluća, a protokol prehospitalnog zbrinjavanja predviđa za pacijente sa suspektnom embolijom da dobiju dopamin ili dobutamin, antikoangulatnu terapiju heparinom itd... Moja supruga je dobila samo kiseonicku terapiju i infuziju. Navedeni lekovi inače služe da zaustave napredovanje tromba i razbiju ga u sitne delove kako ne bi doslo do zacepljenja glavnih krvnih sudova. Upravo to se desilo, usled začepljenja dva reznja levog i jednog reznja desnog plucnog krila, moja supruga je preminula, a da nije dobila ni jednu od navedene terapije. I nikom nista, statisticki je broj.  Sad mozda bolje shvatate značaj donosenja zakona kojim bi se definisala odgovornost svakog zaposlenog u lancu pruzanja hitne medicinske pomoci.

Radna grupa za hitnu medicinsku pomoć se sastala još 2015 godine i tom prilikom sastavila izveštaj kojim su jasno i precizno navedeni nedostaci i dat predlog za unapređenje ove oblasti. Između ostalog zabeleženo je sledeće:

Globalni nedostaci postojećeg sistema HMP u Srbiji su:

 1. nedostatak Zakona o hitnoj medicinskoj pomoći ili Pravilnika o uslovima,organizaciji i načinu rada u hitnoj pomoći (poput onih u Crnoj Gori, Hrvatskoj (N.N. 146/03), i BiH)

 2. postojeća zakonska regulativa službe HMP dovodi do „konfuzije“ jer se služba HMP ne posmatra odvojeno od ostalog primarnog zdravstva (osim kriterijuma za kontrolu kvaliteta rada). 

 ORGANIZACIJA HITNE POMOĆI

 Predlaže se regionalizacija prehospitalnog dela HMP na Beograd, Vojvodinu, Šumadiju i zapadnu Srbiju, Južnu i istočnu Srbiju i Kosovo i Metohiju (statistički regioni Srbije, 2010. god.). Pored četiri postojeća Zavoda SHMP u Republici Srbiji, regionalizovati Centre u Domovima zdravlja koji imaju pravo na organizovanje ove službe (u Srbiji ih ima 89). Time bi se pokrile opštine sa manjim brojem stanovnika od 25.000, koje nemaju pravo na organizovanje SHMP (u Srbiji ih ima 77). Ovim bismo dobili:

 - jedinstveni dispečerski centar sa lekarom i tehničarem za,recimo, četiri opštine;

 -organizovali bi punktove, čime bi maksimalno skratili vreme dolaska ekipa;

 -bila bi formirana jedinstvena servisno-tehnička jedinica za sve opštine koje služba pokriva.

 Potrebno je jasno definisati radno mesto dispečera u SHMP pri Domovima zdravlja, jer su dosadašnja rešenja naedekvatna, obzirom da posao dispečera obavljaju samo med. tehničari često bez odgovarajuce obuke), a ne lekari, kako je to predviđeno zakonskom regulativom. Značaj regionalne hitne pomoći je u tome da se ovakvom organizacijom delatnosti podiže kvalitet i dostupnost zdravstvene usluge na daleko viši nivo, ujedno se približavamo ispunjenju osnovnog cilja - obezbeđivanju jednakog nivoa ukazane HMP u celoj zemlji. Kako po sada važećim zakonskim aktima organizacija delatnosti HMP ne odgovara zahtevima savremene urgentne medicine, neophodno je da dođe do promene zakonskih okvira Republike Srbije koji regulišu i uređuju ovu delatnost.

Predlozi:

 - izrada Zakona o HMP u Srbiji koji je neophodno uskladiti sa savremenim evropskim zakonima vezanim za ovu oblast.

 - razmotriti dugoročne izvore kontinuiranog finansiranja usluga HMP npr. finansiranje iz budžeta umesto iz sredstava RFZO.

 - standardizacija SHMP na svim nivoima koja bi obuhvatala: kadrove, opremu, pružene usluge, ambulante, vozila, medicinsku dokumentaciju.

Kao što vidimo, struka sama je propznala potrebu za donošenjem ovog zakona. Zašto onda ni nakon skoro 6 godina, zakon nije ugledao svetlost dana? Kome ide u prilog da ova oblast ne bude jasno definisana?  Ja razumem da trenutnim stanjem, gde su zavodi krovne organizacione jedinice, i gde su manje organizacione jedinice, organizaciono vezane za zavode, neko ima mogućnost da lovi u mutnom na razne načine. Decentralizacijom, svaki zavod bi bio jedinica za sebe, dok bi službe urgentne medicine u manjim gradovima organizaciono bile vezane za Domove zdravlja, čime bi se neke mogućnosti za manipulaciju smanjile ili nestale, ali zar životi građana nisu prioritet svakome ko se iskreno bavi medicinskim pozivom? 

U takvom rasporedu obaveza i organizacije, donacije bi išle direktno organizacionoj jedinici koja bi sama odlučivala kako će tu donaciju iskoristiti, a ne bi zavodi vodili glavnu reč i odlučivali. 

Ali, ono što je najbitnije za građane kao korisnike... Dispečarski centri i lekari operateri bi bili u zakonskoj obavezi da rade po protokolu, odnosno indeksu urgentnog zbrinjavanja. Tačno bi se mogla definisati njihova prava i obaveze. Naša ideja kao pokreta je i da se uvede pravilo da se u slučaju kad lekar operater utvrdi da slučaj nije urgentan i da nema potrebe da se pošalje ekipa, pacijent može zahtevati da ekipa dođe. Zašto? Pa jednostavno, kvalitet informacija koje pozivaoc koji nije medicinski radnik i koji se nalazi pored pacijenta koji je neko od njegovih bližnjih, u stanju uznemirenosti ne može biti merodavan za procenu. Kada vas na primer lekar operater pita, da li se pacijent guši, vi ćete odgovoriti da se ne guši, ali neće vam pasti na pamet da kažete da otežano diše ili da je disanje plitko, kratki uzdisaji, jer u datom trenutku gušenje doživljavate kao neku borbu da se dođe do vazduha. Ni ne slutite da ta informacija da se ne guši, može odvesti lekara operatera u pogrešan pravac daljih pitanja, iako je plitko disanje uz par simptoma znak da je neko životno ugrožen. Dakle, zakonom bi bilo omogućeno da se zahteva slanje ekipe ako lekar operater saopsti da nema potrebe da posalje ekipu. U tom slučaju bi se, ako prilikom pregleda lekara vitalni parametri pokažu da stanje nije urgentno, pozivaocu izdavao nalog za plaćanje koji bi bio definisan cenovnikom. U sadašnjem cenovniku GZZHMP Beograd, transport sanitetom iznosi 1000 dinara. Verujemo da je to izuzetno mali izdatak u odnosu na moguće posledice neizlaska. 

Pozivi upućeni hitnoj službi bi bili svedeni na minimum jer bi zavodi bili u obavezi da sprovode kampanje podizanja svesti građana o važnosti pozivanja broja 194, i upoznavanja građana o brojevima telefona za savete. Danas, ogroman broj ljudi zove 194 samo da bi dobio savet, čime se opterećuje i linija, a i sam lekar-operater. 

Svako jutro slušamo izveštaje koliko je bilo intrvencija u toku noći. Šta se time postiže? U proseku u toku noći u Beogradu bude oko 150 poziva. S obzirom da noćna smena broji 19 ekipa, i imajući u vidu da je njihovo dežurstvo 12 časova, prostom računicom se dolazi do toga da u toku noćne smene jedna ekipa ima 7-8 intrvencija, što kada se podeli sa smenom od 12 sati izlazi jedna intrvencija na svakih sat i po. Sami izvedite zaključak. 

Jasno definisanim protokolom za prehospitalno zbrinjavanje, lekari bi imali tačno definisane postupke i uputstva, i bili bi u obavezi da po tim uputstvima postupaju. Lekarske izveštaje bi bili u obavezi da ostavljaju ili u stanu pozivaoca ili u ustanovi gde se pacijent transportuje, što trenutno nije slučaj i može dovesti do raznih manipulacija, a odgovornosti i sankcija za to nema. 

U sadašnjem stanju, organizacija jedinica za hitnu pomoć je konfuzna, što bi zakonom i podzakonskim aktima bilo jasno uređeno. Koliko mahinacija se u ovako neuređenom sistemu vrši, znaju mnogi zaposleni. Pojedinci s vremena na vreme progovore, jer osećaju potrebu da sačuvaju svoj obraz. Na žalost, ti pojedinci brzo budu satanizovani i smenjeni. Setite se samo primera bivšeg direktora hitne pomoći Dr. Borka Josifovskog, ili najsvežijeg primera Dr. Miodraga Brankovića iz Niške hitne pomoći. 

Za kraj bih želeo da istaknem da smo poslali dopise društvu lekara urgentne medicine, sindikatu lekara i farmaceuta Srbije, Zavodima za hitnu pomoć Beograd, Niš, Kragujevac i Novi Sad, sa molbom da nam daju svoja mišljenja o potrebi za donošenjem zakona o hitnoj pomoći. Društvo lekara urgentne medicine kao i sindikat lekara i farmaceuta su apsolutno saglasni da je donošenje zakonske regulative za ovu oblast neophodno i urgentno, dok ni jedan zavod nije poslao svoje mišljenje. Šta mislite zašto? Da li nekome ipak ne odgovara da se u ovu granu medicine uvede red i definišu kako prava tako i zakonske obaveze, jer se zna da se riba najbolje hvata u mutnoj vodi dok se postojeći zakon koji nije primenjiv na ovu oblast medicine može tumačiti u zavisnosti od nečije potrebe?

Koliko bi života sačuvao jedan ovakav zakon da je donesen ranije, ne možemo znati, ali se možemo potruditi da u budućnosti sačuvamo naše najmilije u situacijama kada im je hitna pomoć zaista neophodna.

 Između kockanja sa životom svojih najmilijih prilikom pozivanja 194 i donošenja zakona , šta vi birate?